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allbet gaming手机版下载:病例誊写不规范,小细节分分钟「要命」

dafa8882020-09-30115


HAOYISHENG导语

病案首页是临床诊疗信息的精髓,而主要诊断是最基本的。一切诊断、治疗、照顾护士、检查都围绕主要诊断举行,它直接反映医院的医疗质量和治理水平。

随着DRGs的不停推进,主要诊断的选择与编码对医院付费、医疗绩效工作评价、医院治理、保险赔付的影响显得尤为重要。


本文从疾病诊断名称誊写规范,主诊断选择、填写原则入手,整理了病案首页主要诊断选择和誊写最常见错误,以供参考。




01 疾病诊断名称誊写规范


临床医师在誊写疾病诊断时应根据疾病诊断的4个基本身分:病因、剖解部位、病理改变、临床表现。


差别的病因、剖解部位、临床表现及病理改变的ICD-10的编码差别,尤其是病因及剖解部位对疾病编码影响较大。


临床医师在誊写疾病诊断,应只管将上述身分形貌清晰,才气保证疾病分类编码的准确性。


疾病诊断誊写常见错误剖析


(1)诊断誊写不规范


①多个诊断填写在统一行。


例如:“睾丸、阴茎发育不全”(差别器官的疾病应离开誊写)。


②不规范的缩写。


例如:“肺心”、“高颅压”、“甲亢”,应填写疾病诊断的完整名称:“肺源性心脏病”、“颅内压增高”、“甲状腺功效亢进”等。


③甚至另有个体医师缔造疾病名称。


例如:“失眠综合征”、“脑溢血”等均属于不规范的诊断术语,准确的填写:“睡眠障碍”、“脑干出血、脑桥出血、丘脑出血”等。


(2)病因未写明


硬膜外血肿未写明非创伤性,照样创伤性,由于病因的差别,其分类也有所差别。


例如:“葡萄球性肺炎”、“支原体肺炎”、“衣原体肺炎”,病原体未指明的“肺炎”等,由此可以看出,诊断中信息的不完整影响分类的准确性。


(3)剖解部位不确切或不明确


在ICD-10中诊断填写时,注重要根据剖解部位举行分类。

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网友评论

3条评论
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